COMUNE DI TREVIGLIO
Piazza Manara, 1
24047 TREVIGLIO (BG)

Oggetto: Domanda di autorizzazione scarico acque reflue domestiche e assimilabili alla pubblica fognatura 

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________
Nato/a il ________________ nel comune di ______________________(prov. Di ___________)
Codice fiscale ________________________________ 
residente nel comune di _______________________________ (prov. Di _____________)
Via/n./frazione ___________________________________________
Nella sua qualità di _______________________________________________________________
proprietario – titolare – rappresentante legale – (altro) ___________________________________
della ditta individuale ______________________________________________________________
partita IVA _________________________________________________________________
con sede legale nel comune di __________________________________________ (prov. di ____)
via/n./frazione _____________________________________________________
esercente l’attività di __________________________________________________
con la presente

C H I E D E

ai sensi del D.Lgs. 152/2006 e del R.R. n. 3/2006
il rilascio dell’autorizzazione dello scarico di acque reflue provenienti dall’insediamento
situato nel comune di __________________________________________ (prov. di ______)
via/n./frazione _______________________________________

Data __________________ 				Il Richiedente ________________________